보험 용어 대백과사전

기초 개념부터 보상 실무, 핵심 법률 용어까지 100가지 이상의 핵심 키워드를 심층 분석했습니다. 보험 가입 및 청구 전 반드시 숙지해야 할 기준을 제공합니다. (Ctrl+F로 검색하세요)

PART 1. 계약 체결 및 가입 심사

청약 및 승낙
Application & Acceptance

계약자가 보험을 맺고 싶다고 의사표시를 하는 것이 ‘청약’, 보험사가 이를 검토 후 받아들이는 것이 ‘승낙’입니다. 주의할 점은 승낙이 떨어졌더라도 첫 회 보험료(제1회 보험료)를 납입해야만 보험사의 보장 책임이 개시된다는 점입니다. (상법 제656조)

고지의무
Duty of Disclosure

‘계약 전 알릴 의무’입니다. 통상적으로 최근 3개월 내 병원 진료(의심소견), 1년 내 재검사, 5년 내 입원/수술/7일 이상 치료/30일 이상 투약 이력을 서면으로 정확히 알려야 합니다. 구두로 설계사에게 말한 것은 법적 효력이 없으며, 청약서에 직접 체크해야 합니다. 고의나 중과실로 위반 시 보험금 지급이 거절되고 계약이 강제 해지될 수 있습니다.

통지의무
Duty of Notification

가입 후 직업이나 직무가 변경되어 ‘위험이 증가’했을 때 지체 없이 보험사에 알려야 하는 상법상 의무(계약 후 알릴 의무)입니다. 사무직(1급)에서 현장직(3급)으로 변경되거나, 배달용 이륜차를 몰게 된 경우가 대표적입니다. 이를 누락한 채 사고가 나면 변경된 직업 급수에 맞춰 보험금이 대폭 삭감(비례보상)됩니다.

부담보
Exclusion

기왕증(과거 병력)이 있는 특정 신체 부위나 질병에 대해 일정 기간 보장에서 제외하는 조건부 승인입니다. ‘기간 부담보(1~5년)’와 ‘전기간(평생) 부담보’로 나뉩니다. 단, 전기간 부담보라 하더라도 청약일 이후 5년간 해당 부위에 대한 추가적인 진단 및 치료 이력이 전혀 없다면 보장이 다시 재개되는 안전장치가 약관에 명시되어 있습니다.

PART 2. 보험료 구조 및 환급 관리

영업보험료
Gross Premium

소비자가 매월 납부하는 최종 금액입니다. 사고 발생 시 지급 재원이 되는 순보험료와, 보험사 운영비 및 설계사 수수료 명목으로 떼는 부가보험료(사업비)로 구성됩니다. 저축성 보험이라도 사업비를 먼저 차감하기 때문에 초기 수익률이 마이너스가 되는 원인이 됩니다.

무해지/저해지 환급형
No/Low Cancellation Refund

보험료 납입 기간 중 해지할 경우 환급금이 ‘0원(무해지)’이거나 일반 상품 대비 매우 적은(저해지) 대신, 매월 내는 보험료를 20~30%가량 저렴하게 낮춘 상품입니다. 납입이 완료된 이후에는 일반 상품과 동일한 환급률이 적용됩니다. 가성비가 뛰어나지만, 중도 해지 리스크가 크므로 본인의 납입 여력을 보수적으로 산정해야 합니다.

실효 및 부활
Lapse & Revival

보험료를 2개월 연속 연체하여 계약의 효력이 상실된 상태가 ‘실효’입니다. 실효 기간 중 발생한 사고는 절대 보상받을 수 없습니다. 단, 실효된 지 3년 이내라면 밀린 보험료와 연체이자를 납입하여 계약을 살리는 ‘부활’을 청구할 수 있습니다. 주의할 점은 부활 청약 시 최초 가입 때와 동일하게 ‘고지의무’를 처음부터 다시 이행해야 한다는 점입니다.

PART 3. 보상 청구 및 분쟁 실무

면책과 부책
Exemption & Liability

보험사가 보험금을 지급할 책임이 없는 경우를 ‘면책(Exemption)’, 반대로 보상해 줄 책임이 있는 경우를 ‘부책’이라고 합니다. 계약자의 고의 사고, 전쟁, 무면허/음주 운전 등은 대표적인 절대적 면책 사유에 해당합니다.

손해사정
Loss Adjustment

사고 발생 시 객관적인 손해액을 조사하고 적정 보험금을 산정하는 업무입니다. 보험사가 자체 고용하거나 위탁한 손해사정사는 보험사 측의 논리를 대변할 우려가 있습니다. 따라서 사망, 중증 장해, 고액 암 진단 등 분쟁 소지가 큰 건은 소비자가 직접 독립 손해사정사를 선임하여 권리를 보호받는 것이 유리합니다.

직접 치료 목적
Direct Treatment

암보험금 및 요양병원 입원 일당 분쟁에서 가장 치열하게 대립하는 약관 용어입니다. 대법원 판례에 따르면 종양을 직접 제거하거나 증식을 억제하는 수술, 항암방사선, 항암화학요법 등은 직접 치료로 인정됩니다. 그러나 단순 식이요법, 명상, 후유증 완화 및 면역력 강화(압노바, 헤리주사 등) 목적의 치료는 원칙적으로 직접 치료로 인정받지 못해 지급이 거절될 확률이 높습니다.

제3의료기관 자문
Third-party Medical Advice

소비자의 주치의 진단과 보험사 의료심사팀의 의견이 다를 때, 보험사가 “제3의 대학병원 전문의에게 소견을 받아보자”며 동의를 요구하는 절차입니다. 보험사 측과 연계된 자문의에게 의뢰가 갈 경우 소비자에게 불리한 결과(부지급 또는 삭감)가 나올 가능성이 있으므로, 동의서 서명 전 반드시 외부 전문가의 조언을 구해야 합니다.

질병후유장해
Disease Residual Disability

질병 치료가 끝난 후에도 신체에 남은 영구적인 훼손을 의미합니다. 디스크, 치매, 시력/청력 저하, 위/대장 등 장기 절제 등이 모두 포함됩니다. 약관상 장해율(3%~100%)을 곱해 가입금액 내에서 반복 지급됩니다. 가입 시 고도장해(80% 이상)만 보장하는 특약보다, 경미한 장해(3% 이상)부터 보장하는 특약이 훨씬 실용적입니다.

PART 4. 자동차 사고 및 배상책임

대인배상 I / II
Bodily Injury Liability

자동차 사고로 타인을 다치게 했을 때 보상하는 담보입니다. 대인 I은 자동차손해배상보장법에 의한 의무 가입 항목(사망 시 최대 1.5억 한도)입니다. 대인 II는 대인 I의 한도를 초과하는 손해를 무한대로 보장하는 임의 가입 항목입니다. 교통사고처리특례법상 형사 처벌을 면제받으려면 대인 II를 반드시 ‘무한’으로 가입해야 합니다.

일상생활배상책임
Daily Life Liability

일명 ‘일배책’. 일상생활 중 실수로 타인의 신체를 다치게 하거나 재물을 파손했을 때 발생하는 법률상 배상책임을 방어해 주는 실손형 특약입니다. 자전거 주행 중 보행자 충돌, 우리 집 누수로 인한 아랫집 도배 피해 등이 대표적입니다. 가족 여러 명이 가입해도 중복 보상(비례보상)되지만, 자기부담금을 상쇄하는 효과가 있어 유용합니다.

격락손해 (시세하락)
Depreciation Damage

큰 사고를 당해 차량 수리를 마친 후에도, 중고차 시장에서 사고차로 분류되어 차량 가치가 하락하는 경제적 손실을 말합니다. 자동차보험 표준약관에 따라 출고 후 5년 이내 차량이면서 수리비가 사고 직전 차량가액의 20%를 초과하는 경우, 수리비의 10~20%를 위자료 명목으로 지급받을 수 있습니다.

PART 5. 소비자 보호 제도 및 법률 원칙

작성자 불이익의 원칙
Contra Proferentem

보험 약관의 뜻이 명백하지 않아 다의적으로 해석될 수 있는 경우, 약관을 작성한 보험사에게는 엄격하고 불리하게, 소비자(계약자)에게는 유리하게 해석해야 한다는 약관해제 법률 원칙입니다. 분쟁 발생 시 소비자의 가장 강력한 방어 논리가 됩니다.

유병자 3·5·5 제도
Simplified Issue

만성질환이나 과거 병력이 있는 사람도 가입할 수 있는 간편심사 보험의 질문 코드입니다. 예를 들어 ‘3.5.5’의 뜻은 다음과 같습니다. ① 최근 3개월 내 입원/수술/추가검사 소견이 없고, ② 최근 5년 내 입원이나 수술 이력이 없으며, ③ 최근 5년 내 6대 중대질환(암, 심근경색, 뇌졸중 등) 진단 이력이 없으면 무사 통과됩니다. 숫자가 길고 클수록 보험료가 저렴해집니다.

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