보험금 부지급 대응 전략 바이블

A. 고지의무 위반 (상법 제651조)의 허점

보험사는 과거 5년 내 모든 기록을 뒤져 “왜 말 안 했냐”고 따집니다. 하지만 여기에는 3가지 강력한 반박 논리가 있습니다.

• ① 인과관계 부재: 과거에 ‘위염’으로 약을 먹었어도 이번 청구가 ‘교통사고’라면 고지의무 위반으로 보험금을 깎을 수 없습니다. (대법원 판례 94다310)
• ② 보험사의 과실: 설계사가 “이건 말 안 해도 돼요”라고 유도했거나, 보험사가 이미 알고 있었던 사실이라면 고지의무 위반을 주장할 수 없습니다.
• ③ 제척기간 경과: 위반 사실을 보험사가 안 날로부터 1개월, 계약 체결 후 3년이 지났다면 보험사는 계약을 해지할 권리가 영구히 소멸됩니다.

B. ‘암의 직접 치료’에 대한 광의적 해석

보험사는 수술과 항암만 인정하려 합니다. 하지만 법원의 판단은 다릅니다.

C. 통지의무 위반 및 직업 급수 조정

사무직에서 현장직으로 바뀌었는데 안 알렸을 때, 보험사는 ‘비례 삭감’을 시도합니다. 이때 확인해야 할 것:

• 사고가 바뀐 직업과 관련 없이 발생했는가? (예: 현장직인데 집에서 넘어진 경우 전액 지급)

• 보험사가 통지의무에 대해 ‘중요한 사항’이라고 충분히 설명했는가? (설명 의무 위반 역공)

“작성자 불이익의 원칙(상법 제666조)”을 언급하며 서면으로 압박하세요. 약관이 모호하다면 소비자에게 유리하게 해석해야 한다는 대법원 판례를 첨부하면 효과가 배가됩니다.

보험금 청구 후 3일 내에 소비자가 직접 손해사정사를 선임하겠다고 통보할 수 있습니다. (보험업법 제185조) 이 경우 비용은 일정 요건 하에 보험사가 부담하며, 객관적인 보상액 산출이 가능해집니다.

단순한 화풀이성 민원이 아니라 “보험사의 약관 설명 의무 위반” 혹은 “부당한 의료자문 강요”를 포인트로 잡아야 합니다. 금감원 민원은 보험사의 공신력 지수에 직결되므로 가장 무서운 카드가 됩니다.