‘실손 보험 이제 진짜 망했습니다.’라는 말이 요즘 들려옵니다. 이게 무슨 의미일까요? 작년 기준으로 우리나라 국민 약 4천만 명이 개인 실손 보험에 가입되어 있습니다. 불과 몇 년 전까지만 해도 보험의 기본은 실손이고, 실손 보험 하나만 있으면 괜찮다는 인식이 지배적이었습니다. 하지만 이제 그 시대는 끝났습니다. 특히 곧 도입될 5세대 실손 보험의 내용을 알면 왜 그런지 명확히 이해하실 수 있습니다. 지금부터 그 이유를 제대로 설명해 드리겠습니다.
실손 보험, 두 그룹으로 나뉘는 운명
현재 가입된 실손 보험은 가입 시점에 따라 크게 두 그룹으로 운명이 갈립니다. 첫 번째는 2013년 3월까지 가입하신 분들이고, 두 번째는 2013년 4월부터 가입하신 분들입니다. 이렇게 두 그룹으로 나뉘는 이유는 앞으로의 변화가 전혀 다르기 때문입니다.
2013년 3월 이전에 가입한 1그룹에 해당되시는 분들은 앞으로 보험료 갱신 폭이 훨씬 더 커질 겁니다. 즉, 보험료가 감당하기 힘들 정도로 많이 오를 가능성이 높습니다. 반면, 2013년 4월 이후에 가입한 2그룹 분들은 이제 곧 5세대 실손 의료비라는 상품으로 강제 변경될 것입니다. 내가 바꾸고 싶지 않아도 약관에 따라 자동으로 바뀌게 되는 구조입니다. 그래서 이 내용을 반드시 아셔야만 손해를 보지 않을 수 있습니다.
5세대 실손, 무엇이 어떻게 달라지나?
그렇다면 도대체 5세대 실손이 무엇이길래 이렇게 큰 변화를 예고하는 걸까요? 이를 이해하려면 먼저 실손 의료비 보험의 기본 개념부터 알아야 합니다. 우리는 모두 국민건강보험, 일명 건보료를 납부하고 있습니다. 월급에서 차감되거나 고지서를 통해 매달 내고 있죠. 실손 의료비 보험이란, 바로 이 국민건강보험에서 보장해주지 않는 금액, 즉 병원비를 내가 카드로 결제한 후 그 최종 금액의 일부를 다시 돌려받는 보험입니다.
쉽게 말해 내가 낸 병원비를 ‘페이백’ 받는 개념인 셈이죠. 기존 실손 보험은 이 페이백 비율이 80%에서 90%에 달했습니다. 하지만 5세대 실손은 이 페이백 기능이 대폭 줄어듭니다. 병원비 부담이 지금보다 훨씬 커진다는 뜻입니다.
급여 vs 비급여, 자기부담금의 역습
병원에 다녀오시면 진료비 영수증을 받게 되는데, 여기에는 ‘급여’ 항목과 ‘비급여’ 항목이 있습니다. 기존 1세대부터 4세대까지의 실손 보험에서는 급여 항목은 80~90%, 많게는 100%까지 페이백을 해주고 자기부담금은 5천 원에서 20% 수준이었습니다. 비급여 항목 역시 70~90%, 많게는 100%까지 페이백이 가능했고 자기부담금은 5천 원에서 30% 정도였죠.
하지만 앞으로 바뀔 5세대 실손에서는 자기부담금이 급여 항목은 최대 81%, 비급여는 항목별로 50%에서 90%까지 대폭 상승할 수 있다고 합니다. 병원비 페이백을 이제 많이 못 받게 되는 것입니다. 이제 실손 보험 하나가 만능이라는 공식은 통하지 않습니다. 이것이 바로 요즘 사람들이 실손 보험 외에 추가로 치료비 보험이나 건강보험을 알아보는 이유입니다.
5세대 실손, 단점만 있는 것은 아니다
그렇다고 해서 5세대 실손이 무조건 나쁘기만 한 것은 아닙니다. 분명 장점도 존재합니다. 첫째, 보험료가 기존 세대 실손에 비해 매우 저렴합니다. 둘째, 기존에는 통원 치료 시 1회당 보장금액 한도가 20~25만 원으로 제한적이었지만, 5세대 실손에서는 이 통원 한도가 1천만 원으로 크게 늘어납니다.
또 하나의 중요한 변화는 보험료 책정 방식입니다. 2021년 7월 이전에 가입한 1~3세대 실손은 내가 병원을 잘 가지 않더라도 다른 사람이 병원비를 많이 청구하면 그 부담이 나에게까지 영향을 미쳐 다 같이 보험료가 오르는 ‘연대 책임’ 구조였습니다. 실제로 60대가 되면 실손 보험료 하나만 15만 원에서 20만 원까지 치솟는 경우가 많았습니다.
하지만 2021년 7월 이후 4세대 실손부터는 이러한 불합리를 개선해 개개인의 보험금 청구 이력에 따라 보험료가 책정됩니다. 즉, 내가 병원에 안 가고 병원비를 안 쓰면 오히려 보험료가 할인되는 ‘무사고 할인 제도’까지 생겼습니다. 병원을 자주 가지 않는 사람들에게는 오히려 이득인 셈이죠.
유지하기 부담스러운 갱신형 보험, 대안은?
하지만 1, 2세대 실손 보험이 무조건 좋다고 말하는 분들이 있습니다. 이분들은 대부분 병원을 자주 다니시며 보험 혜택을 많이 보신 분들입니다. 반대로 생각하면, 병원 이용이 적은 분들은 혜택도 못 받으면서 계속 오르는 보험료만 부담하는 셈이 될 수 있습니다.
결국 핵심은 이것입니다. 실손 보험은 ‘갱신형 보험’이라는 사실입니다. 월세처럼 매달 돈을 내지만, 그 돈은 그냥 사라지는 소멸성 비용입니다. 보험료는 나이가 들수록 계속해서 갱신되며 비싸질 것이고, 결국 유지하기에 부담스러워지는 순간이 100% 찾아옵니다.
그렇다면 어떻게 대비해야 할까요? 바로 지금 한 살이라도 젊고 건강할 때, 큰돈 들어가는 질병들의 치료비 보험을 ‘비갱신형’으로 미리 준비해 놓는 것입니다. 이렇게 하면 나중에 실손이 없어지거나 자기부담금이 많은 5세대 실손으로 전환되더라도 어느 정도 충격을 흡수할 수 있습니다. 비갱신 보험으로 실손 보험에서 부족한 부분을 채워주는 전략이 필요한 시대입니다. 하루라도 빨리 본인의 보험을 점검하고 미래를 대비하시길 바랍니다.
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