새로운 5세대 실손보험이 올해 연말 출시를 앞두고 있습니다. 이번 개편은 그동안 논란이 되었던 실손보험의 구조적인 문제를 해결하고 지속가능성을 높이기 위한 대대적인 변화를 담고 있는데요. 가장 큰 특징은 보험료를 낮추는 대신, 일부 비급여 항목에 대한 보장을 줄이고 가입자의 자기부담률을 높이는 것입니다. 이 때문에 기존 가입자들은 물론, 신규 가입을 고려하는 분들의 고민이 깊어지고 있습니다. 과연 5세대 실손보험은 어떤 모습이며, 우리에게 어떤 영향을 미치게 될지 자세히 알아보겠습니다.
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5세대 실손보험 무엇이 크게 달라지나
이번 5세대 실손보험의 가장 핵심적인 변화는 바로 비급여 치료에 대한 보장 구조입니다. 기존 4세대 실손보험은 중증 질환이든 가벼운 질환이든 구분 없이 비급여 항목에 대해 연간 최대 5,000만 원까지 보장했습니다. 하지만 5세대 실손보험에서는 비중증 질환의 경우 보장 한도가 연간 1,000만 원으로 대폭 축소됩니다. 이는 기존의 5분의 1 수준에 불과한 금액입니다.
또한, 그동안 제한이 없었던 입원 시 회당 보장 한도도 300만 원으로 상한선이 새롭게 설정되었습니다. 환자가 직접 부담해야 하는 비용, 즉 자기부담률도 기존 30%에서 50%로 크게 상향 조정됩니다.
특히, 그동안 과잉 진료의 주된 원인으로 지적되었던 일부 치료 항목은 아예 보장 대상에서 제외됩니다. 도수치료나 체외충격파치료 같은 근골격계 비급여 치료와 일부 고가의 영양 주사, 비타민 주사 등이 대표적인 예입니다. 이제 이러한 치료를 받을 경우 보험금 지급을 기대하기 어렵게 된 것입니다.
중증질환 보장은 오히려 강화
비급여 보장이 줄어든다는 소식에 걱정하는 분들이 많지만, 다행히도 꼭 필요한 치료에 대한 보장은 더욱 강화됩니다. 암, 뇌혈관 질환, 심장 질환 등 생명과 직결되는 중증질환에 대한 보장 내용은 기존 4세대와 동일하게 유지되면서도, 환자의 부담을 덜어주는 안전장치가 마련되었습니다.
가장 주목할 만한 부분은 상급종합병원에 입원하여 치료를 받을 경우입니다. 치료비가 아무리 많이 발생하더라도 가입자가 실제로 부담해야 하는 총액은 연간 최대 500만 원으로 제한됩니다. 이는 고액의 치료비가 드는 중증 환자들에게 실질적인 도움이 될 수 있는 매우 중요한 개선점입니다. 즉, 새로운 5세대 실손보험은 ‘아플 때는 확실히, 과잉 진료는 까다롭게’ 보장하는 방향으로 설계된 것입니다.
왜 보장을 축소하는 방향으로 개편될까
많은 분들이 왜 보장을 더 늘려주지는 못할망정 오히려 축소하는지 의문을 가질 수 있습니다. 그 배경에는 실손보험의 심각한 적자 구조가 자리 잡고 있습니다. 일부 가입자들이 필요 이상의 비급여 치료를 받는 이른바 ‘의료 쇼핑’이 만연하면서 보험사의 손해율이 급증했기 때문입니다.
실제로 실손보험의 연평균 손해율은 100%를 훌쩍 넘어섰고, 이로 인해 발생하는 적자 규모가 연간 2조 원에 달하는 상황입니다. 이러한 구조가 계속된다면 보험사는 보험료를 계속해서 올릴 수밖에 없고, 이는 결국 성실하게 보험료를 납부해온 대다수 가입자의 부담으로 이어지게 됩니다. 이번 개편은 과잉 진료를 막고 보험 재정의 누수를 차단함으로써 실손보험의 지속가능성을 확보하고, 전체 가입자의 보험료 안정을 꾀하기 위한 불가피한 조치로 볼 수 있습니다.
그래서 보험료는 얼마나 저렴해질까
보장 범위가 줄어드는 만큼, 5세대 실손보험의 가장 큰 장점은 바로 저렴한 보험료입니다. 금융당국은 기존 대비 보험료가 최대 30%에서 50%까지 인하될 수 있을 것으로 전망하고 있습니다.
예를 들어 40세 남성 기준으로 월 1만 5천 원 수준이었던 4세대 실손보험료가 5세대 실손보험에서는 월 1만 원 이하로 떨어질 수 있다는 예측입니다. 보험사 입장에서도 보장 축소로 손해율을 낮출 여력이 생기는 만큼, 가입자에게 더 낮은 보험료를 제시할 수 있게 되는 것입니다. 병원 방문이 잦지 않은 건강한 가입자라면 훨씬 합리적인 선택이 될 수 있습니다.
기존 가입자는 어떻게 해야 할까
그렇다면 이미 실손보험에 가입한 사람들은 어떻게 해야 할까요? 가입 시기에 따라 대응 방법이 달라집니다. 2013년 4월 이후 가입한 후기 2세대부터 4세대 실손보험 가입자 약 2,000만 명은 향후 10년에 걸쳐 순차적으로 5세대 상품으로 전환됩니다.
반면, 2013년 4월 이전에 가입한 1세대와 초기 2세대 가입자 약 1,600만 명은 약관에 재가입 조항이 없어 원한다면 기존 계약을 그대로 유지할 수 있습니다. 하지만 이들 상품은 보험료 인상률이 매우 높아 부담이 계속 커질 수 있다는 점을 고려해야 합니다.
정부는 기존 가입자들의 5세대 전환을 유도하기 위해 ‘재매입 제도’라는 새로운 방안도 도입할 예정입니다. 이는 기존 실손보험 가입자가 자발적으로 5세대 실손보험으로 전환할 경우, 보험사가 일종의 보상금을 인센티브로 지급하는 방식입니다. 구체적인 보상금 규모와 방식은 올해 하반기에 마련될 계획이며, 이는 가입자들의 선택에 중요한 변수가 될 것으로 보입니다.
