산정특례제도 혜택 대상자 신청방법(+연말정산 기본 추가공제)

산정특례제도란 무엇인가?

산정특례제도국민건강보험공단에서 중증 질환자들에게 의료비를 지원하는 제도입니다. 어려운 경제적 상황에 처한 중증 질환자들을 위해 진료비 부담을 경감하기 위해 제도가 마련되었습니다.

건강보험이 적용되는 의료비 중 90%에서 100%는 공단에서 지원하고, 남은 5%에서 10%만 환자가 부담하면 됩니다. 하지만 비급여 항목이나 입원 식대, 타질환 선별 급여, 예비급여 등은 특례 적용이 안 되기 때문에 해당 항목의 진료비는 환자 본인이 부담해야 합니다.

산정특례 대상자

산정특례 대상자는 보건복지부 장관이 고시하는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀 중증 난치질환, 중증 치매, 중증 화상, 중증 외상, 결핵 등의 진단을 받은 환자입니다.

이러한 질환들은 장기적인 치료가 필요하거나 비급여 약제나 신의료기술로 치료를 받아야 하는 질환들로, 산정특례제도의 등록 기준을 충족해야만 적용이 가능합니다. 또한 합병증 진료시 등록 질환과 의학적인 인과관계가 분명히 확인되어야 합니다.

현재까지 산정특례대상은 총 8가지로 분류되어 있으며, 각각의 특례 대상과 혜택을 자세히 알아보겠습니다.

암의 산정특례 혜택

암은 산정특례 혜택을 받을 수 있는 질환 중 하나입니다. 2020년 기준으로 암 관련 진료는 총 1,250,000명에게 이루어졌으며, 이에 따른 급여 비용은 891,080억 원에 달합니다. 암 환자의 입원 또는 외래 진료 시 본인 부담률은 5%이며, 특례 기간은 5년간 적용됩니다.

5년 종료 시점에 잔존 암이나 전이암 추가로 재발이 확인되어 암 조직의 제거나 방사선, 호르몬 등의 항암치료나 항암제를 계속 투여받고 있다면, 종료 예정일 3개월 전부터 재등록 신청이 가능합니다.

그러나 적용 종료일 이후에는 장기적인 추적 검사, 재발 방지를 위한 호르몬 치료 등은 재등록 대상이 아닙니다. 암의 산정특례를 위해 사용되는 특정 기호는 “v193″이며, 악성신생물 제자리 암, 경계성 종양, 양성 뇌종양 등도 포함됩니다.

뇌혈관 질환의 산정특례 혜택

뇌혈관 질환과 신장 질환에 대한 산정특례 혜택은 본인 부담률이 5%입니다. 특례 기간은 1회 수술당 최대 30일이지만, 심장 질환 중에서 복합 선천성 심기혈 질환자와 심장이식술 환자는 최대 60일까지 특례 기간이 적용됩니다.

산정특례 기간 동안 재수술이 필요한 경우, 최대 30일이 추가로 적용됩니다. 이러한 혜택은 입원하여 고시에 해당하는 수술 및 약제 투여를 받은 경우에만 적용되며, 그렇지 않은 경우 입원은 20%, 외래는 30%에서 최대 60%의 본인 부담률이 적용됩니다. 뇌혈관 질환의 산정특례를 위해 사용되는 특정 기호는 “V191”, “V268”, “V275″이며, 심장 질환은 “V192″입니다. 뇌 외상성으로 인한 두 개 내 손상과 선천기형도 포함됩니다.

심장 산정특례 혜택

심장은 외상성 흉부 혈관 질환이나 심장의 손상, 선천기형 등을 포함하는 질환입니다. 희귀 중증 난치질환의 본인 부담률은 10%이며, 특례 기간은 5년입니다. 특례 기간 동안 재등록이 가능하며, 장애가 완치되기 어렵고 지속적인 치료가 필요하며 치료를 중단하면 심각한 장애 및 사망 위험이 있는 질환이라면 5년 종료 시점에서 재등록이 가능합니다.

치매의 산정특례 혜택

중증 치매는 2017년 10월부터 산정특례 혜택을 받을 수 있습니다. 본인 부담률은 10%이며, 특례 기간은 5년입니다. 5년 종료 시점에서 직전 3개월 이내에 신경심리검사 결과에서 치매 임상 소견이 확인되고, 요구 조건을 충족한다면 재등록이 가능합니다.

특정 기호에 따라 사용 일수가 다르며, 조발발병 알츠하이머병을 비롯한 “v800″의 14개 상병은 5년간 일수 제한이 없습니다.

그러나 만발발병 알츠하이머 병을 비롯한 “v810″의 12개 상병은 연간 60일로 제한됩니다. 다만, 특정 기호 “v810″은 요양병원을 제외한 병원급 이상의 의료기관에서 지속적인 치료가 필요하다고 인정된 경우, 사전 승인 신청을 통해 60일을 연장할 수 있으며, 연간 최대 120일까지 적용 가능합니다.

중증 화상의 산정특례 혜택

중증 화상의 본인 부담률은 5%이며, 특례 기간은 1년입니다. 그러나 등록 기간이 종료된 후 2년 이내에 해당하는 수술을 받는다면 1년간 재등록이 가능합니다. 단, 특정 기호 “v306″은 제외됩니다.

중증 외상의 경우 본인 부담률은 5%이며, 손상 중증도 점수가 15점 이상이고 권역 외상 센터에 입원하여 진료를 받았다면 최대 30일에 산정특례 기간이 적용됩니다.

결핵의 산정특례 혜택

결핵의 산정특례 혜택은 2016년 7월부터 시행되었습니다. 본인 부담금은 전혀 없으며, 산정특례 기간은 치료 시작일부터 종료일까지입니다. 또한, 2021년 7월부터는 잠복 결핵 감염을 확진일로부터 1년간 적용됩니다.

산정특례 신청 방법과 유의사항

산정특례 제도를 신청하기 위한 구비서류는 건강보험 산정특례 등록신청서 한 부면입니다. 의사의 확진을 받은 후, 병원 내에 비치된 신청서를 작성하여 건강보험공단 지사나 요양 기관에 등록 신청을 하시면 됩니다.

뇌혈관 질환, 심장 질환, 중증 외상은 별도의 산정특례 신청 방법이 없이 병원 측에서 요양 급여비 청구 시 즉시 적용됩니다. 신청은 진단일로부터 토요일과 공휴일을 포함하여 30일 이내에 하셔야 확진일부터 산정특례가 적용되지만, 30일이 지나서 신청하게 되면 신청일로부터 적용됩니다.

산정특례 신청 시 주의사항은 두 가지입니다. 진료비 수납 후 영수증을 반드시 확인하고, 병원비가 예상보다 많이 나왔을 경우 원무과에서 등록 여부를 체크하는 것이 중요합니다. 또한, 토요일과 공휴일을 포함하여 검사가 아닌 진단 확정일로부터 30일 이내에 신청을 해야만 확진으로부터 소급하여 적용되며, 이후 신청 시에는 신청일로부터 적용됩니다.

산정특례 신청 시 연말정산 세액공제를 받기 위해 장애인 증명서 발급이 필요합니다. 중증 환자 진료를 신청한 의료기관에서 발급해주며, 연말정산 시 한 번만 제출하면 특례 기간 동안 장애인 인적공제가 가능합니다. 그러나 재등록 시에는 다시 제출해야 합니다.

또한, 연말정산에서는 추가공제 기본 공제 대상자가 장애인이라면 200만 원에 해당하는 추가공제를 받을 수 있습니다. 부양 가족 중 산정특례 대상자가 70세 이상이라면 경로우대와 장애인 추가 공제를 중복하여 적용할 수 있습니다. 특별세액 공제 항목인 의료비 세액공제에서는 부양 가족의 의료비는 연 700만 원으로 제한되지만, 산정특례 대상자는 공제 한도가 없습니다. 다만, 실손의료비 보험금으로 보전받은 의료비는 세액공제 대상이 아닙니다.

산정특례 등록자 본인의 등록 내역은 국민건강보험공단 홈페이지 또는 건강보험 모바일 앱을 통해 로그인하여 조회할 수 있습니다.

산정특례제도는 건강보험료 부담은 있지만, 산정특례자에 해당한다면 매우 유용한 제도입니다. 그러나 산정특례에 해당되는 질환이라고 해도 무조건 산정특례 대상자가 되는 것은 아닙니다. 등록 요건을 충족해야 하므로 자세히 알아보고 놓치지 않도록 신청하시기 바랍니다.